申请人：
被申请人：
法定代表人：_____
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_年_______月___________日 _______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，________________年______月___________日 办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_____________年_______月___________日 ________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_______________年_______月____________日 ________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
_劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：_____ __________
_年____月__________日