申请人：______________，男/女，汉族(或具体的少数民族名称)，1_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路号。联系电话：________________。
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________
法定代表人：_________________，职务：_________________
请求事项：_________________
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元(月平均工资_____________元*_____个月)。
二、裁决被诉人向申请人支付_____________年_____月至_____________年_____月加班费共_____________元，其中：_________________1、延时工作时间加班费_________________元及25%的经济补偿金_____________元;2、休息日加班费_________________元及25%的经济补偿金_____________元。
以上二项合计：______________元。
事实与理由：_________________
此致
_______________市劳动争议仲裁委员会
申请人：______________(签名)
_____年_____月_____日